Promotion implant dentaire jusqu'au 30 octobre 2019

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Des dents en
santé font de
beaux sourires

Nous offrons des soins dentaires avec la plus haute technologie disponible.

Notre équipe multidisciplinaire est compétente et dévouée.

Nous offrons des soins orthodontiques avec et sans broches.

Nous offrons de nombreux plans de financement.

Questionnaire médicodentaire

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QUESTIONNAIRE MÉDICODENTAIRE CONFIDENTIEL

Le dossier dentaire est constitué dans le cadre des qui seront prodigués : il est protégé par la loi et le secret professionnel. Il est (?) au cabinet et seuls le dentiste et son personnel y ont acces. Le patient y a aussi un droit d'acces et de rectification.

Renseignements personnels

Sexe

Coordonnées

En cas d’urgence, appeler :

Informations dentaires

Précautions Opératoires – A l’usage du professionnel









Problèmes sanguins (hémophilie, anémie, saignements prolongés)
Conditions cardiaques Infarctus, angine, chirurgie, etc.
Infection du cœur (endocardite)
Chirurgie pour poser ou réparer valve/valvule
Tension artérielle (pression) Haute
Basse
Étourdissement, évanouissements
Maux de tête fréquents
Douleur à articulation de la mâchoire
Problèmes de foie (hépatite A, B, C, cirrhose, etc.)
Troubles ou maladies du système digestif
Troubles d'estomac Ulcère
Reflux
Troubles de rein
Diabète
Troubles thyroïdiens
Cancer(tumeur)
Radiothérapie
Chimiothérapie
Souffrez-vous de sécheresse de la bouche ?
Infections transmissibles sexuellement et par le sang (ITSS)
Maladies de peau
Problèmes oculaires lyeux
Maux d'oreilles
Arthrite
Ostéoporose Prévention / traitement (p. ex. : comprimés)
Injection annuelle ou mensuelle
Douleur chronique
Epilepsie
Troubles du système nerveux
Troubles ou maladies psychiatriques
Rhumes fréquents ou sinusite
Tuberculose ou problèmes pulmonaires
Asthme
Rhume des foins / allergies saisonnières
Allergie ou manifestation à ces produits Latex
Péniciline
Autres antibiotiques
Codéine
Aspirine
Sulfamidés
Anesthésiques
Aliments
Produits contenant de l’iode
Autres
Ronflez-vous ?
Souffrez-vous d'apnée du sommeil ?
Fumez-vous ?
Consommez-vous de l’alcool ?
Consommez-vous des drogues ?
Prenez-vous de la méthadone ?